■上級土木技術者資格（コースA）受験申込 入力サンプルおよび実際の入力画面
(1)申込者個人に係わる事項  
氏名 姓名　
（カナ） (必須.全角カタカナ)　例：ドボク イチロウ
（漢字） (必須.全角) 例：土木 一郎
　 Last nameFirst name　
（ローマ字） (必須.半角大英字) 例：DOBOKU ICHIRO
性別 男性　/　女性 (必須)
生年月日 西暦 年　 月　 日 (必須.半角数字) 例：1967年09月23日
資格分野（主分野） (必須)　※）受験する資格分野（主分野）を選択して下さい。
資格分野（副分野） (必須)　※）受験する資格分野（副分野）を選択して下さい。
希望受験地（筆記試験） (必須)
会員タイプ フェロー会員　/　正会員　/　一般 (必須)
土木学会会員番号 （半角数字９桁）　※）会員の方のみ記入、法人会員は対象外
メールの送付先 (必須.半角英数)
メール再入力 (必須.半角英数)
●申込者個人に係る事項
　１．氏名のカナは全角カタカナで、漢字は全角で、ローマ字は半角大英字で入力して下さい。
　２．性別を選択、生年月日は生年を入力、月日はプルダウンメニューから選択して下さい。
　３．受験する資格分野（主分野、副分野）はプルダウンメニューから選択して下さい。
　　　　※副分野は主分野で選択していない分野を選択して下さい。
　４．希望受験地（筆記試験）はプルダウンメニューから選択して下さい。
　５．会員タイプを選択して下さい。土木学会会員（フェロー会員、正会員）の方は会員番号を忘れずに入力して
　　　下さい。法人会員は対象外です。
　６．連絡用メールアドレスを入力して下さい（ここに入力されたメールアドレス宛に「受験申込」完了メールを
　　　技術推進機構より送信します）。

(2)自宅住所  
郵便番号 - (必須.半角数字)
都道府県 (必須)
住所 市区郡（町／村） (必須)
町名／地名 (必須)
丁目・番地・号 (必須)
マンション・部屋番号  
電話番号 (必須.半角数字) ※）ハイフン(-)を入れて下さい。
(3)勤務先  
名称 (必須) 例：(株)土木建設
部署名   例：四谷支店 土木課
役職名   例：課長
郵便番号 - (必須.半角数字)
都道府県 (必須)
所在地 市区郡（町／村） (必須)
町名／地名 (必須)
丁目・番地・号 (必須)
ビル・マンション等  
電話番号 (必須.半角数字) ※）ハイフン(-)を入れて下さい。
●自宅住所、勤務先
　・ はじめに郵便番号を半角数字で入力して下さい。候補の住所が自動入力されますので、間違いがないか確認の上、
　　 以降の番地・号・マンション名・部屋番号を追加で入力して下さい。
　　　（「丁目・番地・号」が無い場合はスペースを入力して下さい。）
　・ 電話番号は半角数字でハイフンを入れて入力して下さい。

(4)最終学歴  
学校名 (必須) 例：土木大学
学部学科名等 (必須) 例：工学部土木工学科
卒業・修了年 西暦　 年 (必須.半角数字) 　 (必須)
(5)保有資格  
3つ以内で記入下さい。
※）資格分野、技術部門、専門科目等も記入して下さい。
例：技術士（建設部門鋼構造及びコンクリート）
※）月日は二桁数字で入力して下さい。
例：4月の場合、04と入力
(1)試験が一部免除となる対象資格
資格の名称 資格の分野・技術部門・専門科目 登録番号 取得年月日
西暦 年 月 日
1級土木技術者・技術士・ＲＣＣＭをお持ちの方は証書のいづれか１つをPDFファイルにして必ず添付してください。
証書ファイルを添付する場合は「ファイルの選択」ボタンからファイルをアップロードして下さい。
　
(2)その他の保有資格
資格の名称 資格の分野・技術部門・専門科目 登録番号 取得年月日
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
●最終学歴
　１．学校名、学部学科名等を入力して下さい。
　２．卒業・修了年を入力、プルダウンメニューから当てはまるものを選択して下さい。
●保有資格
　・技術士、博士（工学）、Ph.D.、コンクリート主任技師等から受験者個人にとって優先度の高い順にその資格名称を
　　３つ以内で記入して下さい。上記の記入例にならって名称のほか分野等の詳細も記入して下さい。
　・「技術士」資格を有する方は、必ず記入して下さい。
　　　※技術部門・専門科目も記入して下さい。
　・登録番号、取得（登録）年月日も忘れずに入力して下さい。
　　　※一桁の月・日は、上記画面の例のように「０」を頭に付けて下さい。
　・「１級土木技術者」資格を有する方は「１級土木技術者資格認定証」の写し、「技術士」資格を有する方は「技術士登録証」の写し、
　　「RCCM」資格を有する方は「シビルコンサルティングマネージャ（RCCM）登録証」の写しのいずれか１つをPDFファイルにして
　　「ファイルの選択」ボタンをクリックしアップロードして下さい。

(6)業務経歴に係わる事項  
  1. 業務経歴は、最新の情報を一番上に記入し、最も古い情報が一番下になるよう１２項目以内で記入して下さい。
    （１２項目全てに記入する必要はありません。）
  2. 大学院に在籍した期間も経験年数に加えて下さい。
  3. 主な業務内容は受験者の立場・主な業務内容・成果が分かるように、3項目合計・全角100〜140文字で記入して下さい。
  4. 在職期間は半角数字で記入して下さい。（月は二桁で入力）重複しないように月途中の異動等は翌月開始として入力して下さい。ただし、2024年5月末日までとします。
  5. システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
1) 勤務先名
部署名     役職名
在職期間 西暦年月〜西暦年月
受験者の立場
主な業務内容
成果
2) 勤務先名
部署名     役職名
在職期間 西暦年月〜西暦年月
受験者の立場
主な業務内容
成果
・
・
・
・
・
12) 勤務先名
部署名     役職名
在職期間 西暦年月〜西暦年月
受験者の立場
主な業務内容
成果
●業務経歴に係わる事項

　１．業務経歴は、最新の情報を一番上に記入し、最も古い情報が一番下になるよう１２項目以内で記入して下さい。

　　　（１２項目全てに記入する必要はありません。）

　２．大学院に在籍した期間も経験年数に加えて下さい。
　３．主な業務内容は受験者の立場・主な業務内容・成果が分かるように、3項目合計・全角100〜140文字で記入して下さい。
　４．在職期間は半角数字で記入して下さい。ただし、2024年5月末日までとします。
　　　　※一桁の月は、上記画面の例のように「０」を頭に付けて下さい。
　　　　※在職期間を記入していただくのは受験要件の実務経験年数を満たしているか判断するためです。
　　　　※在職期間が項目間で重複しないように記入して下さい。月途中の異動等は翌月開始として記入して下さい。
　５．システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
　６．各項目左下の入れ替えボタンを押すと入力内容を移動させることができます。入力順を修正する際に使用して下さい。

(7)賞罰  
特筆すべき事項がありましたら、200字以内で記入して下さい。
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
※表彰等の事項を記入した場合は、証明する資料（表彰状など）のPDFファイルを添付して下さい。
※なお、PDFファイルは、印刷した場合のページ数がA4判1ページのみとし、ファイルサイズは1MB以内として下さい。
ファイルを添付する場合は「ファイルの選択」ボタンからファイルをアップロードして下さい。
　
●賞罰

　１．特筆すべき事項がありましたら、200文字以内で記入して下さい。（システムの都合上、改行は使用しないで下さい。）

※ 記入した事項を受けた年月を項目の最後に記入して下さい。
※ 表彰等の事項を記入した場合は、証明する資料（表彰状など）のPDFファイルを添付して下さい。
なお、PDFファイルは、印刷した場合のページ数がA4版1ページのみとし、ファイルサイズは
1MB以内として下さい。

　２．特筆すべき事項が無い場合は、「なし」と入力して下さい。

(8)業績（リーダーとして任務を遂行する能力を有していることがわかるもの）に係わる事項  
受験者の立場、特記すべき業績の内容等を全角700〜1000文字で記入して下さい。
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
ファイルを添付する場合は「ファイルの選択」ボタンからファイルをアップロードして下さい。
添付できる図面はPDFファイルでA4判片面1ページ、ファイルサイズは1MB以内として下さい。
なお図面作成においてはファイルが白黒で印刷される事を考慮して下さい。
　
●業績に係わる事項

　１．業績（リーダーとして任務を遂行する能力を有していることがわかるもの）について、受験者の立場、特記すべき業績の内容等を
　　　全角700〜1,000文字程度で記入して下さい。（システムの都合上、改行は使用しないで下さい。）

　２．業績の説明に「図表」が必要な場合は、「ファイルの選択」ボタンから図表が記載されたＰＤＦファイルを選択すると
　　　そのファイルをアップロードすることができます。

　　　この場合、添付できる図面は、印刷した場合のページ数がA4版片面1ページのみとし、
　　　ファイルサイズは１MB以内として下さい。上記制限内であれば、複数の図面が含まれていても結構です。
　　　なお、図面作成においては、ファイルが白黒で印刷されることを考慮して下さい。

(9)支払い方法  
お支払い方法を選択して下さい。
　クレジットカード 　　　　　 コンビニ
●支払い方法
　　お支払い方法を選択して下さい。
■受験申込みの完了
　　すべての入力が終わり、「入力内容確認へ」ボタンをクリックすると、「入力内容の確認」画面が表示されます。

　　内容をご確認の上、修正があれば「戻る」ボタンをクリックして修正して下さい。

　　画面右上のダウンロードボタンから入力内容をPDFファイルでダウンロードできます。

　　内容がよろしければ「次へ進む」ボタンをクリックして下さい。
　　※注）一度「次へ進む」ボタンをクリックすると確認画面へは戻れません。

　　   　　また、お支払い方法も変更できませんのでご注意下さい。
　　　
　支払い方法でクレジットカードを選択された場合：
　「次へ進む」ボタンをクリックすると、受験料支払い画面が表示されます。注意事項を確認し、「クレジットカード決済へ」のボタンを押して下さい。「カード決済情報入力ページ」が表示されます。
　必要事項を入力のうえ、「送信」ボタンをクリックして下さい。クレジットカードが正常に認証されると「申込み完了」画面が表示され、受験申込みは完了となります。別途、「受験申込」完了メールが入力されたメールアドレス宛に届きます。
　　
　支払い方法でコンビニエンス・ストアを選択された場合：
　「次へ進む」ボタンをクリックすると、受験料支払い画面が表示されます。注意事項を確認し、「コンビニエンスストア決済へ」のボタンを押して下さい。必要事項を入力して確定をすると、「申込み完了」画面が表示され、受験申込みは完了となります。
　別途、「受験申込」完了メールが入力されたメールアドレス宛に届きます。
　ただし、お申込みから２週間以内までにお支払いいただかないと受験申込みは無効となりますのでご注意下さい。

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